Podiatrie pečuje o zdraví nohou

S rostoucím objemem znalostí v jednotlivých oborech medicíny a s novými typy přístrojového vyšetření roste také počet „subspecializací“ v jednotlivých odbornostech. Patří k nim i podiatrie, která se zabývá diagnostikou a léčbou nemocí nohou. Podiatrie u nás jako samostatný obor zatím představuje hlavně její chirurgickou část – tedy převážně péči o „diabetickou nohu“. Konzervativní podiatrie pak zatím náleží především specialistům ortopedům a rehabilitačním lékařům ve spolupráci s protetiky. O nějakou formu uceleného dalšího vzdělávání podiatrů se od svého počátku snaží Česká podiatrická společnost, založená v roce 2001, která je také aktivním členem International Federation of Podiatrists. Od začátku sdružuje jak lékaře, fyzioterapeuty, pedikéry, protetiky, tak i některé výrobce obuvi a snaží se o vzájemnou spolupráci a vzdělává. V roce 2014 byl pak po IPVZ otevřen nově certifikovaný kurz Podiatrie pro lékaře. Jeho absolventi se také od loňského roku sdružují v podiatrické sekci „Ortopedicko-protetické společnosti“. Další vývoj a „usazení“ oboru je tudíž otázkou budoucnosti.

Jak je tedy vlastně vybavena naše ordinace a kdo v ní pracuje?

V ordinaci jsme v současné době dvě – lékařka a sestra. Sestra má kurz Podiatrie pro všeobecné sestry, já jako lékařka mám atestaci z neurologie, rehabilitace, podiatrický kurz a kromě jiného i kurz vývojové kineziologie, který pomáhá orientovat se ve vyšetření kvality motoriky a aktuálního vývoje pohybového aparátu malých dětí. Jsme také součástí rehabilitačního oddělení, takže spolupráce s fyzioterapeuty je denní praxí. V ordinaci máme kromě základního přístroje na vyšetření nohou – plantoskopu – také pedobarograf, tedy desku s tlakovými senzory, a příslušný software umožňující vyšetření chůze a stoje, které se jinak opravdu udělat nedá. Samotné pedobarografické vyšetření ale bez kompletního vyšetření celého pohybového aparátu má samozřejmě jen poloviční hodnotu. Plantoskopické vyšetření dokumentujeme u dětí fotografiemi k porovnání při další kontrole. V plánu v nových prostorách naší ordinace je možnost vyšetření chůze a běhu na běžeckém pásu s kamerovým záznamem. Věnujeme se veškerým bolestem a vadám nohou, kde nejsou otevřené rány, pacientům, u kterých není indikováno operační řešení obtíží, nebo kde pacient prostě operaci nechce. V Ústí nad Labem jsou naštěstí velmi dobří protetičtí technici a lékaři věnující se ortopedické protetice, takže my se můžeme více věnovat těm méně závažným diagnózám, dětem a sportovcům. Pro pojišťovny ale obor konzervativní podiatrie neexistuje, takže jsme výkonově hlavně klasická ordinace rehabilitační medicíny rozšířená o konzervativní podiatrii – ostatně diabetolog je také stále internista, že?

Čím vším u nás pacient prochází?

Pomineme-li nezbytnou anamnézu, začínáme kompletním vyšetřením pohybového aparátu – páteře, dolních končetin, ramenních pletenců. Nejpodrobnější je pak vyšetření drobných kloubů nohou a svalů dolních končetin. Následuje vyšetření výšky podélných kleneb a otisků nohou na plantoskopu, včetně dynamiky kleneb. Poslední je chůze na pedobarografu. Software tenzometrických desek produkuje obrovská množství dat, ta ovšem mohou být ve výsledku spíše matoucí. Je nutno výsledky dát do souvislosti s hybností jednotlivých kloubů, místy otlaků, varozitou – valgozitou přednoží – zánoží, dle vyšetření a vytáhnout ta nejpodstatnější data. Pak teprve lze vytvořit diagnostický závěr.

Ortopedické vložky, rehabilitace, nová obuv?

Pokud je možno stávající stav vylepšit rehabilitací, dostává pacient rozpis mobilizací a cvičení. Po jejich absolvování vyšetřujeme pacienta znovu a teprve poté uvažujeme o eventuálních korekcích či kompenzacích – například vložkami do obuvi. Poučíme o nejvhodnějším typu obuvi a způsobech autoterapie – cvičením, vhodnou kosmetikou, korektory, ortézkami nebo speciálním pedikérským ošetřením apod. (I na poli pedikérské péče má Česká podiatrická společnost velkou zásluhu v edukaci a zlepšování kvality ošetření. Ať už v péči o otlaky, deformity nehtů, nebo lehčí formy unguis incarnatus.)

Zvláštní kapitolou jsou pak ortopedické vložky.

Principů jejich konstrukce je několik, podstatná je ale ve výsledku úleva pacienta – menší bolest a zlepšení hybnosti – tedy prodloužení intervalu bezbolestné chůze. Pokud můžeme pasivně struktury nohou korigovat, volíme korekční prvky, při pokročilém nálezu pak kompenzační prvky. Ty zpomalí další degeneraci postižených tkání a zmírní či odstraní bolest při jejich trvalém přetěžování.

Jak je to u dětí?

Děti jsou téma na samostatný článek, proto jen několik poznámek. (Stranou stojí opravdu jasné plochonoží a vady při neurologických onemocněních nebo strukturálních změnách skeletu.) U dětí bereme do úvahy přiměřenost nálezu vzhledem k věku a stadiu vývoje neuromotorické koordinace, stability, kvality pohybu. Děti jsou přirozeně „hypermobilní“ a patří k nim „zvýšená pronace talu“ při stoji i chůzi – tedy určitá míra zvýšené valgozity pat a poklesu podélných kleneb. Přesto při vyšším stupni nálezu nacházejí úlevu při podepření talu vložkou. Ta by ovšem neměla vadit nezbytné přirozené hybnosti drobných kloubů nohou, měla by ale zabránit asymetriím, extrémům a umožnit lepší další vývoj nožních struktur tím, že zmírní jejich přetěžování a „nastaví“ klouby do optimálnější polohy při stoji a chůzi. Podle klinického nálezu a stylu života malého pacienta a jeho rodiny pak doporučujeme nošení vložek buď jen na sport, nebo na chůzi a sport, nebo i do školy a na doma. Podobně uvažujeme i při doporučení speciálního cvičení pod dohledem fyzioterapeutů nebo vhodných pohybových aktivit. Co nám chybí, je erudovaný pedikér, který umí ošetřit i diabetiky – tedy s řadou speciálních školení. Takto vyškolení pedikéři například v Německu pracují i za úhradu pojišťovny a diabetik je motivován pojišťovnou k preventivnímu ošetření u těchto specialistů, kteří pak šetří náklady na lékaře, sestry a veškerý převazový materiál. Zmenšují totiž samozřejmě riziko vzniku otevřených ran a stále instruují diabetiky ke správné denní péči o nohy. To je něco, co v naší republice zatím ve většině měst chybí, ovšem pravda je, že každý půlrok se situace s dostupností této péče zlepšuje…

Seznam dalších vyškolených lékařů ve vašem okolí, kontakty na ně a další informace můžete najít i na webových stránkách www.podiatrie.cz.