Tragédie při běžné operaci

Byla to banální operace nosní přepážky, při které pacientce Elaine Bromiley odumřela následkem nedostatku kyslíku mozková tkáň. Její dýchací cesty zkolabovaly a lékařům se nepodařilo ji intubovat. Elaine zemřela v kómatu pár dní po této tragické události. Jak se to mohlo stát? Když se manžel Elaine Martin Bromiley vzpamatoval ze šoku, začal zjišťovat, co se vlastně stalo. Zpočátku akceptoval vysvětlení, že lékaři udělali vše, co měli. Myslel si ale, že bude následovat vyšetřování, podobně jako v letecké dopravě, kde je pevným standardem, že nezávislý tým při nehodách vždy vyšetří, co se stalo, a doporučí změny, které mají vést k prevenci. Lékaři ale zdrcenému vdovci řekli, že toto není ve zdravotnictví běžné. Jeden z vedoucích lékařů ale nakonec po domluvě s profesionálním pilotem požádal respektovaného britského anesteziologa, aby provedl vyšetřování. Ten vyslechl celý tým, který o Elaine pečoval, a ukázalo se, že pacientka zemřela v perfektně vybavené nemocnici plné zkušených lékařů následkem banální chyby.

I v medicíně se chybuje

Zdravotníci prostě dělají chyby. Jako každý člověk. V povaze jejich práce se ale skrývá mnohem větší riziko, že jejich chyby budou mít fatální důsledky. Podle oficiálního vyjádření britského orgánu, který dohlíží nad zdravotnictvím, zemře ročně v UK 34 000 pacientů následkem chyb a nehod během léčby. Zde je jen malá ukázka pochybení, kterých se zdravotníci dopustili během 6 měsíců roku 2013: Místo slepého střeva odstranili pacientce vejcovod. Srdeční operace byla provedena špatnému pacientovi. V tkáních a orgánech 69 pacientů byly zanechány jehly, tampóny, a v jednom případě dokonce rukavice.

Zdánlivě nepochopitelná chyba

Co se tedy při operaci Elaine stalo? Zhruba dvě minuty po začátku operace anesteziolog zjistil, že v důsledku neprůchodných dýchacích cest nemá pacientka dostatek kyslíku. Pokusil se tedy o intubaci, ale neúspěšně. Proto urgentně zavolal na pomoc další dva seniorní lékaře, kteří se dalších 25 minut snažili o to samé, než se jim to povedlo. Přitom základní pravidlo v takových situacích zní: Proveďte tracheostomii, priorita je kyslík. Deset minut bez kyslíku je pro mozek hranice trvalého poškození. Navíc všechny přístroje hlásily, že stav pacientky je kritický, lékaři na to však nijak nereagovali. Sestrám na sále se ale zdálo divné, že lékaři nepřistoupili k tracheostomii. Jedna z nich dokonce přinesla nástroje na tracheostomii, ty ale zůstaly nepovšimnuty.

Příběh jedné letecké katastrofy

Když se toto vše dozvěděl Martin Bromiley, reagoval klidně. Pochopil totiž, co se vlastně na operačním sále odehrálo. Bylo to až příliš podobné jednomu leteckému neštěstí, které je v letecké dopravě notoricky známé. Dne 28. prosince 1978 mělo nehodu letadlo United Airlines Flight 173 se 189 cestujícími na palubě. Důvod? Nedostatek paliva. Posádka se před přistáním snažila vyřešit problém se zablokovaným podvozkem tak dlouho, až letadlo prakticky nemělo palivo, přičemž kapitánovi došlo až na poslední chvíli, že už nemá benzin na dolet k jakémukoliv letišti. Jednalo se o neštěstí, které mělo velký vliv nazměny v bezpečnostních opatřeních letecké dopravy a vedlo k zavedení souboru bezpečnostních procesů, které jsou známé jako CRM (crew ressource management). Změny, které CRM přineslo, vedly k radikálnímu vzestupu bezpečí v letecké dopravě. Letíte-li dnes někam letadlem, nejvíc riskujete po cestě na letiště.

Psychologie lidského faktoru

CRM vzniklo na podkladě zjištění, že nejčastější příčinou leteckých neštěstí je lidská chyba. Pionýrem ve výzkumu lidského chybování a psychologie lidského faktoru v letectví byl psycholog Alphonse Chapanis, který vyšetřoval za války opakované nehody při přistávání bombardéru B-17 a přišel na to, že unavení piloti si při přistání pletou páku na řízení podvozku s pákou na ovládání klapek, protože tyto dva ovládací prvky jsou vedle sebe. Problém se vyřešil změnou designu ovládání letadla. Od dob Alphonse Chapanise věda o lidském faktoru značně pokročila. Jednou z výrazných postav oboru věnovanému lidskému chybování je psycholog James Reason, který upozorňuje na to, že když spadne raketoplán nebo ztroskotá loď, hledá se jedna kořenová příčina, ideálně jeden konkrétní viník. Finální nehoda je ale řetězcem různých rozhodnutí, která udělali různí lidé v různých časových etapách. V jednom konkrétním okamžiku se pak všechny toto aspekty náhodně nakonfigurují. Nehoda je výsledkem týmového jednání. Reason proto doporučuje přesunout se při řešení z roviny pátrání po konkrétním viníkovi do roviny analýzy nedostatků v organizaci a prostředí a více klást důraz na schopnost poučit se z chyb a vyvodit z nich změny než někoho konkrétního potrestat.

Vzorce lidského chybování

Vědecké zkoumání lidského faktoru dnes ukazuje, že v konkrétních chybných úkonech se dají nalézt vzorce, které se opakují, což souvisí s tím, jak funguje lidská mysl, která je nedokonalá a často zradí i největšího profesionála s letitou praxí. Letecká doprava se tyto poznatky snaží ve svých bezpečnostních opatřeních reflektovat a samozřejmě je zařazuje i do tréninku pilotů. Proto Martin Bromiley nahlížel na jednání lékařů při resuscitaci své ženy s pochopením. Bylo mu zřejmé, že šlo o pochybení lidského faktoru, které proběhlo podle určitých vzorců, které piloti znají. V tomto konkrétním případě šlo o přílišnou fixaci na problém, chybné vnímání času a problém v hierarchii týmu.

Nepřehlédnutelná podobnost

Při nehodě letu UA 173 nakonec jako zázrakem zemřelo jen 10 pasažérů. Kdyby se ovšem kapitán pokusil včas přistát, nemuselo k neštěstí vůbec dojít. Pozdější vyšetřování totiž ukázalo, že podvozek byl po celou dobu vysunutý, a letadlo by tedy bez problémů dosedlo na přistávací plochu. Jenže posádka byla tak zaujatá řešením technického problému, že se stala doslova slepou k urgentnější věci: nedostatku paliva. A stejně jako se piloti soustředili na podvozek a přehlédli, že jim dochází palivo, snažili se lékaři zoufale intubovat pacientku a uniklo jim, že by měli urgentně řešit nedostatek kyslíku.

Chyba fixace a vnímání času

V krizi se vnímání zužuje. Psychologie označuje tento fenomén za chybu fixace. Mysl se zaměří na řešení jednoho problému a rychle ztratí pojem o všem ostatním. Je to proces, který způsobuje, že v náročných situacích chybují i ti nejzkušenější profesionálové. Dalším problémem je to, že když se člověk na něco doslova šíleně soustředí, jeho mozek vnímá úplně jinak čas. Z nahrávek z letu United 173 je zřejmé, že pilot má až do chvíle, kdy selže první motor, pocit, že má dost času. V jeho mozku jako kdyby tikaly úplně jiné hodiny. Stejně tak lékařům, kteří se snažili zachránit dusící se pacientku, nedošlo, že deset minut, které jsou pro zdraví mozku kritické, je už dávno pryč.

Příliš hierarchie škodí

Po smrti své ženy Martin Bromiley stále přemýšlel o tom, proč je takový rozdíl v tom, jak se zachází s nehodami ve zdravotnictví a v letecké dopravě. A začal obvolávat odpovědné osoby z britského National Health Service (NHS), což je organizace, která v UK zaštiťuje státem hrazenou zdravotní péči. Zjistil, že anesteziologové ve Skotsku i někteří vědci z Londýna řeší podobný problém, jen o sobě zatím navzájem neví. Svolal tedy společnou „bezpečnostní“ konferenci, kde se všichni mimo jiné shodli na tom, že co se týká bezpečnostních standardů, je na tom britské zdravotnictví špatně. Jedním z největších problémů, které skupina expertů identifikovala, byla nepsaná, avšak pevně zakotvená hierarchie v nemocnicích. Nemocnice podle nich patří k nejvíce hierarchizovaným organizacím vůbec. V operačních týmech jsou na vrcholu hierarchického stromu chirurgové, většinou soutěživí muži, kteří chtějí mít situaci pod kontrolou a nejistotu nepřiznávají. Za nimi jsou opatrnější anesteziologové a až za nimi pak sestry, jejichž znalostem se nepřikládá taková váha. Klíčovým principem takového prostředí jsou nepsaná pravidla o tom, kdo, co a kdy může říct.

Otevřená komunikace

Obdobná hierarchická rovina se projevila také v příběhu letu UA 173. Z nahrávky z kokpitu je zřejmé, že letecký inženýr, který s posádkou řešil na dálku problém podvozku, při hovoru nesměle projevil i obavy o množství paliva, které má letadlo k dispozici. Z tónu jeho řeči byl však znát zřetelný ostych vyjádřit rázně své obavy směrem k výše postavenému kapitánovi. Stejně tak se sestry zdráhaly rázně upozornit na akutní nutnost tracheostomie, což byla osudová chyba. John Pickles, chirurg a bývalý ředitel Luton and Dunstable Hospital, přiznal, že pokud je provedena operace na špatné části těla, obvykle se později zjistí, že na operačním sále byl alespoň jeden člověk, který měl podezření, že operace je vedena špatně. Ve své praxi zažil mimo jiné i případ studentky medicíny, která lékaře upozornila, že se pravděpodobně chystají odstranit pacientovi zdravou ledvinu. Chirurgové ji ale ignorovali a pokračovali v operaci. Sedmdesátiletý pacient, kterému zůstala nemocná ledvina, za šest týdnů zemřel.

Odpovědnost a hierarchie

Podobné vzorce se objevovaly i v letecké dopravě. Během analýz, které aerolinie prováděly, se opakovaně ukazovalo, že mezi kapitánem a zbytkem posádky je zásadní komunikační blok. Hodnost kapitána si zachovala něco jako auru císařského velení, což odborníci na bezpečnost vyhodnotili jako zásadní problém. Přehnaná autorita kapitána vede k tomu, že ostatní členové posádky v kritických situacích mlčí. Proto aerolinie začaly zavádět opatření, která vedla ke změně celé kultury kokpitu. Například prostý fakt, že se posádka oslovuje křestními jmény, zlepšuje společnou komunikaci a zvyšuje pravděpodobnost, že si jednotliví členové nenechají některé důležité informace pro sebe. V týmu sice musí být definována odpovědnost (letuška nemůže řídit letadlo), měl by ale fungovat v atmosféře otevřenosti, kde má každý právo se vyjádřit k situaci. „Lidé na okraji místnosti, kteří pohlížejí na situaci z odstupu, vidí často to, co ostatní nemohou zahlédnout,“ říká Martin Bromiley.

Check-listy pomáhají

Při podrobnějším ohledání je zřejmé, že letecká doprava je plná inspirace, která se dá s úspěchem využít v prostředí medicíny. Z letecké praxe jsou „vypůjčené“ např. překvapivě jednoduché, nicméně velmi funkční check-listy. Jedná se o standardizované seznamy procedur, které se musí provést při každé operaci či jiném medicínském zákroku a zohledňují různé eventuality. Tyto „odškrtávací seznamy“ eliminují přirozenou tendenci lidského faktoru přehlížet nebo zapomínat ve stresu i úplně základní věci. (Prvním bodem leteckého check-listu pro krizové situace je FLY THE AIRPLANE.) Check-listy také posilují kompetence „lidí na okraji“. Seznamy se totiž procházejí společně.

Clinical Human Factors Group

Pilot Martin Bromiley upozorňuje na to, že tři čtvrtiny leteckých neštěstí jsou způsobeny lidským faktorem. Podobné statiky máme i z jiných oborů. Lze tedy předpokládat, že zdravotnictví je na tom podobně. Proto je důležité soustředit se při organizaci lékařské péče na eliminaci chyb lidského faktoru a využít v praxi vše, co o tomto fenoménu doposud víme. Za tímto účelem založil Martin Bromiley neziskovou organizaci Clinical Human Factors Group. V rámci NHS sice nemá oficiální status, její vliv ovšem roste. Povědomí o složitosti problematiky bezpečnosti v medicíně je nyní v Británii také díky jeho aktivitám na úrovni, na jaké nikdy nebylo, a na svět přicházejí nové zajímavé projekty.

Cvičný operační sál a formule 1

University College London Hospitals (UCLH) například začala provozovat cvičný operační sál, kde se mladí lékaři učí řešit krizové stavy v týmovém duchu. Takové výukové programy byste před deseti lety v Británii nenašli. Londýnská nemocnice Great Ormond Street children’s hospital v Londýně (pracuje v ní náš kolega z CMC, profesor Marek) zkoumá, jak jsou ve formuli 1 při závodech organizovány servisní zastávky v boxu, a poznatky využívá k bezpečnějšímu přesunu pacientů na JIP. Oba procesy jsou si totiž velmi podobné.

Chybami se člověk učí

K realizaci těchto projektů ve větší či menší míře přispěl i Martin Bromiley, který tragickou smrt své ženy dokázal přetransformovat obdivuhodným způsobem ve změnu zachraňující životy jiných lidí. Za chyby v medicíně se platí velmi těžce. To je také důvod, proč je tato problematika zahalená určitým tabu. Zároveň je to ale ten nejvážnější důvod, proč se k chybám stavět otevřeně.

Zeptali jsme se Mgr. Šárky Šmídové, která pracuje v EUC jako manažerka kvality, jaké základní mechanismy řeší problematiku bezpečnosti v EUC

V posledních letech se v oblasti kvality ošetřovatelské péče hodně změnilo. V České republice byla k zajištění kvalitní a bezpečné péče vydána řada opatření – vyhlášky, zákony apod. Pro zdravotnická zařízení z toho vyplývají opatření, která musí zaujmout ze zákona. Patří mezi ně Resortní bezpečnostní cíle (dále RBC), které musí na základě zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách, jejich poskytovatel mimo jiné v rámci zajištění kvality a bezpečí poskytovaných služeb zavést. Pro poskytovatele lůžkové a jednodenní péče jsou bezpečnostní cíle následující: bezpečná identifikace pacientů, bezpečnost při používání léčivých přípravků s vyšší mírou rizikovosti, prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech, prevence pádů, zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče, bezpečná komunikace, bezpečné předávání pacientů, prevence vzniku proleženin/dekubitů u hospitalizovaných pacientů. Pro poskytovatele ambulantní péče a zdravotnické záchranné služby jsou stanoveny tyto cíle: bezpečnost při používání léčivých přípravků s vyšší mírou rizikovosti a zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče. Ministerstvo zdravotnictví uvedlo ve Věstníku MZ č. 16/2015 také tzv. minimální požadavky na zavedení interního systému hodnocení kvality a bezpečí. Jejich součástí je i požadavek na zavedení uvedených Resortních bezpečnostních cílů dle typů zdravotnických zařízení. Využití check-listů je volba každého zdravotnického zařízení. Standardizované postupy ve zdravotnických zařízeních však musí vycházet z rámcových standardů a zákonných norem. Řešení bezpečnosti poskytování péče v EUC podléhá stejným pravidlům. K tomu, abychom zjistili, jak jsme na tom, provádíme interní audity. V letošním roce začaly probíhat audity na téma dokumentace a postupně budou přibývat další témata. Plánováno je proškolení dalších auditorů. Nezbytné je zavedení řízené dokumentace nejlépe v elektronické podobě. Proběhlo též průzkumné šetření – dotazník spokojenosti a právě nyní probíhá analýza dat a závěrečné vyhodnocení spokojenosti klientů s poskytovanými službami v ambulantní sféře. Vyhodnocení lůžkové části bude následovat.

Mgr. Šárka Šmídová působila během své praxe na různých ošetřovatelských pozicích. Do EUC přišla z pozice staniční sestry ve FN Plzeň. Kromě magisterského studia zaměřeného na vedení a řízení v oblasti ošetřovatelské péče absolvovala řadu certifikovaných kurzů. V EUC se věnuje managementu kvality a působí také jako zdravotní sestra v EUC Klinice Plzeň.