Krize jako šance

Na počátku byly problémy. Cleveland Clinic sice patřila mezi velké a známé nemocnice, ale ve srovnání s jinými zařízeními podobného typu vykazovala v některých oblastech průměrné, nebo dokonce podprůměrné výsledky. Vedení chtělo špatné výsledky vylepšit. Následovaly kroky, které během několika let poslaly nemocnici zpět na špičku. 

Co ukázaly výzkumy o potřebách pacientů

Na první pohled bylo jasné, že nemocnice se musí mnohem více soustředit na potřeby pacientů. Tehdejší prezident společnosti se proto rozhodl vytvořit za tímto účelem celé oddělení (Office of Patient Experience). Aby se nový vedoucí „klientského servisu“ dr. James Merlino lépe zorientoval v tom, co pacientům nejvíce vadí a co by si přáli, zadal si masivní kvalitativní i kvantitativní výzkum. 

Ze sebraných dat vyplynulo několik věcí. Za prvé, pacienti si přejí respekt, osobní kontakt a empatii. Přejí si, aby jim personál naslouchal a reagoval na jejich potřeby. Tyto aspekty péče nejvíce ovlivňují to, jak se pacient cítí, a jsou základem pro důvěru, ze které pramení pacientovy pocity bezpečí během léčby. Další důležitou oblastí se ukázala být komunikace. Pacienti chtějí vědět, co se s nimi děje teď i co je čeká, a to velmi podrobně, u některých výkonů opravdu minutu po minutě. Za velmi důležitou považují pacienti i týmovou komunikaci. Pokud lékař něco pacientovi řekne a o dvě hodiny později se zjistí, že sestra o tom nic neví, vykládají si to lidé tak, že dostávají špatnou péči, která může vést k chybám. Pacienti také velmi oceňují, když je zdravotník přicházející s nimi do styku „spokojený“. V přítomnosti lékaře či sestry, kteří jsou v pohodě, cítí větší otevřenost komunikovat svoje potřeby. A z hlediska prostředí je pro ně nejdůležitější čistota. 

Zajímavé bylo také to, že když se vedení ptalo vybraných manažerů, co by se mohlo zlepšit v klientském servisu, manažeři uvedli, že pacienti by ocenili nové vybavení, jednolůžkové pokoje, jídlo na vyžádání, počítač v pokoji a zrušení návštěvních hodin. Představy o potřebách druhých se prostě mohou radikálně míjet s realitou a předpokládat, že vím, co si druhá strana přeje, není nejlepší klientská strategie. Proto se úzká spolupráce s pacienty stala integrální součástí kultury Cleveland Clinic. 

Z výzkumu navíc vyplynulo, že pacienti se často rozhodují o tom, zda péče byla, nebo nebyla dobrá, na základě zkušeností, které můžou mít jen málo společného se skutečnou klinickou kvalitou péče. Špinavá podlaha může poměrně snadno zastínit dobře provedenou operaci kýly. 

Všichni musí vědět, co děláme špatně

Dalším krokem ve „vytěžování dat“ byla podrobná analýza výsledků veřejného výzkumu kvality (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) a jejich zveřejnění napříč klinikou. Výzkum je poměrně podrobný a poskytuje i data o výsledcích jednotlivých oddělení, což pro některé vedoucí lékaře nebylo vůbec příjemné. Na klinice zavládlo všeobecné zděšení, ale většina personálu si také uvědomila, že něco se skutečně musí změnit. Do centra dění se začal dostávat fokus na pacienty. 

Vedení definovalo, že strategií do dalších let bude přístup „pacient na prvním místě“ (patient first) a že všeobecným cílem napříč klinikou je vylepšit to, jak pacient péči vnímá (patient experience), jaké pocity si na základě zážitků z kliniky odnáší, přičemž „patient experience“ vedení definovalo jako každého a všechno, s kým nebo s čím pacient přijde do styku od chvíle, kdy se rozhodne, že se objedná, až do momentu, kdy zařízení opustí. Pečlivé sledování HCAHPS výzkumu a dalších ukazatelů kvality napříč všemi úrovněmi managementu se navíc stalo pravidelnou rutinou. Aktuální výsledky jsou v reálném čase doručovány personálu samostatnou aplikací v počítačovém systému kliniky. Kvalita péče je tak stále ve středu zájmu managementu, který může na výsledky okamžitě reagovat. 

Každý je poskytovatel péče

Když se mluví o zdravotní péči, mají lidé tendenci představit si primárně lékaře. Realita je ovšem taková, že péče se odehrává mezi lékařem a pacientem jen částečně. Proto dr. James Merlino požádal jednu svou pacientku, která měla v Clevelend Clinic podstoupit plánovaný chirurgický zákrok, aby si vedla deník. Ukázalo se, že se během pěti dnů potkala s osmi lékaři, 60 sestrami a s tolika dalšími zaměstnanci kliniky, že si to ani nestačila zaznamenat. Čas strávený s lékaři byl ve skutečnosti minoritní. Doktor Merlino pochopil, že poskytovateli péče jsou úplně všichni zaměstnanci kliniky, a to i ti, které pacient nikdy nepotká. Aby to vzal na vědomí i každý, kdo na klinice pracuje, rozhodlo se vedení zorganizovat půldenní školení pro všech 43 000 zaměstnanců, kteří v té době na klinice pracovali, bez výjimky. Během tréninku se personál učil základní principy kultivovaného kontaktu s klientem a diskutovalo se na téma, co by se v oblasti poskytování péče dalo dělat lépe. Školení na počátku vyvolávalo odpor, zejména lékaři z něj nebyli nadšení, ale projekt se realizoval (trvalo celý rok vyškolit všechny zaměstnance) a zpětně ho všichni hodnotili jako přínosný, včetně skeptické části personálu. Program stál 11 milionů dolarů, ale vedení vědělo, že pokud trénink neproběhne, bude ztráta způsobená odlivem klientů mnohem větší. 

Změna, která nikdy nekončí

Po počátečních analýzách se začaly realizovat změny. V rámci oddělení zabývajícího se problematikou „patient experience“ vznikl tým zaměřený pouze na vyhledávání a implementaci optimálních postupů (best practise) z hlediska „patient experience“. Než se změny zavedly plošně, testovaly se na pilotních projektech. Klinika také vynaložila značné úsilí na to, aby se neustálé kontinuální vylepšování péče stalo součástí kultury zařízení. Všechny zdravotní sestry, které byly na manažerských pozicích, například prošly školením, na kterém se učily procesovat změny. Týmy se vzdělávaly v tom, jak otevřeně a bezpečně komunikovat o nedostatcích, na ID kartách zaměstnanců se objevil šestibodový návod, jak procesovat jednoduchou změnu. 

Ukázalo se, že mnoho problémů, které působily ve vztahu k pacientům velké škody, se dalo vyřešit jednoduchým přenastavením procesů, např. zavedením pravidelných schůzek. Změny se rychle promítaly do výsledků měření kvality. 

Jednou z oblastí, kde na tom klinika nebyla dobře, bylo hodnocení péče sester. Klinika se proto rozhodla na jednom z oddělení udělat tříměsíční pilotní program, během kterého sestry každého pacienta jednou za hodinu navštívily a položily mu 6 otázek. Všichni propuštění pacienti pak byli dotazováni, zda tato péče skutečně proběhla. Výsledky byly ohromující. Oddělení, na kterém test proběhl, se v hodnocení sesterské péče v šetření HCAHPS okamžitě vyhouplo na špičku, zatímco oddělení, kde se tato praxe vůbec nerealizovala, se pohybovala na úplném dně. 

Z výzkumu, který analyzoval důvody, proč si pacienti vyberou jiné zařízení, než je Cleveland Clinic, také vyplynulo, že lidé mají pocit, že dostat se do péče takto velké nemocnice je složité. Proto management zavedl praxi „objednáme vás na dnešek“ a v prvním roce po zavedení této služby se příliv nových pacientů zvýšil o 20 %.  

V oblasti komunikace, kde nemocnice skórovala velmi špatně, se zavedl pečlivý a standardizovaný systém vzdělávání. Klinika používá dva komunikační modely: Communication with H.E.A.R.T. – univerzálnější model pro všechny zaměstnance – a R.E.D.E. zaměřený na klinickou praxi. Obě metodiky jsou jednoduché, ale přitom poskytují profesionálům spolehlivé vodítko pro kontakt s pacientem. V rámci komunikace s pacientem se Cleveland Clinic věnuje i řízení pacientských očekávání a před hospitalizací či zákrokem se snaží poskytnout maximální informace o tom, 
co se bude dít (např. prostřednictvím tiskových materiálů). 

Pozornost se také věnuje aktivnímu zapojení zaměstnanců do společného cíle. Vznikl program, v jehož rámci jsou oceňováni nejlepší pracovníci a management je školen v dovednostech směřujících k motivaci týmů. Vedení kliniky ale samo přiznává, že nadchnout zdravotníky, zejména lékaře, k realizaci vytyčených cílů není úplně jednoduché a úspěchy v této oblasti jsou zatím jen dílčí.  

Rychlé výsledky

Transformace Cleveland Clinic započala v roce 2008 a výsledky se dostavily během několika let. Podle výsledků HCAHPS z roku 2014 získala nemocnice v celkovém hodnocení 92 bodů ze sta možných. Přitom v roce 2008 to bylo jen 34. V komunikaci zdravotních sester skončila ve stejném období ze 16 bodů na 79, v komunikaci lékařů ze 14 na 67 a ukazatel čistoty se zvýšil z 5 bodů na 80, čímž se Cleveland Clinic vrátila na úroveň svých nejlepších konkurentů, jako je Mayo Clinic nebo Johns Hopkins Hospital. 

Patient experience 

Cleveland Clinic se pozorně věnuje veškerým interakcím, při kterých pacient přichází se zdravotnickým zařízením do styku. Cílem je pozitivním způsobem působit na to, co pacient během péče prožívá (patient experience). Do popředí staví aspekty péče, jako je fyzické pohodlí pacienta, jeho emoční a duchovní potřeby, jeho požadavky na relevantní informace apod. V rámci nemocnice působí celé oddělení zaměřené na zlepšování kvality péče v této oblasti (Office of Patient Experience) vedený lékařkou Adrienne Boissy, MD, MA.  Na poli „patient experience“ se tým zaměřuje na odhalování slabých míst v systému péče, zabývá se sběrem a vyhodnocováním dat, dává doporučení na zlepšení postupů a má na starost programy a služby z této oblasti. Patří mezi ně například:

  • Být smysluplně k dispozici: Program vede sestry k tomu, aby pravidelně každou hodinu navštívily pacienta a zkontrolovaly podle check listu, zda něco nepotřebuje. 
  • Pacientské fórum: Skupina vybraných pacientů se pravidelně schází a společně formulují svoje potřeby, dávají klinice feedback a navrhují možnosti zlepšení péče.
  • Vedení v poli: Tým třech členů vyššího managementu se jednou měsíčně zapojuje do provozu každého zařízení Clevelend Clinics. Informace získané tímto způsobem se stávají podkladem pro akční plán změn. Podobným způsobem dělá supervizi v provozu management zodpovědný za sestry.    
  • Excelentní komunikace: Klinika má vyvinutou precizní a jednoduchou metodiku komunikace s pacientem (H.E.A.R.T a R.E.D.E.) a v rámci programu ji školí. 
  • Reaguje každý: Program vede personál k tomu, aby bez výjimky reagoval na akutní potřeby pacienta. Kdo první zaznamená, že pacient zmáčkl tlačítko pro přivolání personálu, bezprostředně reaguje.  
  • Ombudsman: Stará se o práva pacientů a řeší stížnosti, které nebyly úspěšně vyřešeny v rámci běžné agendy stížností.
  • Ticho v noci: Ticho léčí. Tým oddělení se stará o program, který zajišťuje, aby od devíti od večera do sedmi do rána byla na lůžkových odděleních dodržována pravidla, která redukují rušivé aspekty provozu nemocnice (podle tzv. H.U.S.H. – Help Us Support Healing protokolu).
  • Komunikace o lécích: Program učí pacienty i profesionály efektivním způsobem komunikovat o předepsaných lécích (technika Ask 3/Teach 3).
  • Duchovní služby a podpůrné terapie: Pacientům a jejich rodinám je k dispozici řada služeb, jako je relaxace, reflexologie, masáže, podpůrné skupiny, setkání s duchovním apod. 
Moje zkušenost z Cleveland Clinic

MUDr. Barbara Taušová, vedoucí lékařka Canadian Medical, předsedkyně odborné rady EUC a členka dozorčí rady EUC, navštívila Cleveland Clinic v rámci třídenního vzdělávacího programu určeného manažerům zdravotnických zařízení. 

Co všechno jste během třídenního programu zažila? V kurzu se účastníci seznámili s tím, čemu oni říkají The Cleveland Clinic Way, tedy s těmi hlavními pilíři, na kterých stojí kultura kliniky, a to jsou zejména principy „pa-tient first” a zaměření na „pa-tient experience". Částečně vám odhalí tajemství svého úspěchu, který spočívá nejen ve skvělé úrovni medicíny, ale právě v těchto věcech. Prohlédnete si hlavní pracoviště, dozvíte se o tom, jak pečují o zaměstnance, jak dělají HR, jak komunikují s pacienty či jak pracují s IT. A v roli přednášejících jsou hlavní lídři kliniky. Setkali jsme se tam například s Toby Cosgrovem, který byl po mnoho let prezidentem kliniky a v USA je považován za jednu z nejvlivnějších osob z oblasti zdravotní péče. 

Co z toho, co jste tam viděla, je relevantní pro naši zdravotnickou skupinu? Mnoho věcí se k nám přenést nedá. Oni pracují s jinými zdroji, s jiným technickým vybavením, mají jiné medicínské možnosti, je to přece jen jedna z nejlepších nemocnic na světě. Z mnoha věcí zejména z té oblasti organizace a klientské péče se ale poučit můžeme. Myslím tím zejména zaměření na skvělou „patient experience”, otevřenost vůči pacientům, empatii, dobrou komunikaci, dostupnost péče (the same day appointment) či využití nejnovějších technologií k takovým věcem, jako jsou on-line 
konzultace. 

Ovlivnila vaše zkušenost nějak směřování EUC? Myslím, že byla rozhodující pro podporu telemedicíny v EUC. Věci, jako je virtuální komunikace s pacientem nebo videonávštěvy, to vše v Cleveland Clinic funguje jednoduše a zcela přirozeně. Další věc, která se mi moc líbila, bylo větší zapojení pacientů do rozhodování o zdravotní péči, konkrétně myšlenka pacientského fóra. Uspořádali jsme v Canadian Medical první setkání a myslím, že se to setkalo s kladným přijetím, a to jak ze strany pacientů, tak lékařů, kteří se na to zpočátku dívali dost nedůvěřivě. 

Cleveland Clinic

Cleveland Clinic je prestižní americké zdravotnické zařízení považované za jednu z nejlepších nemocnic v USA. Tři roky za sebou se Cleveland Clinic umístila v žebříčku U. S. News na druhém místě za slavnou Mayo Clinic. V oboru urologie a kardiologie je centrum hodnoceno jako úplně nejlepší v USA. Cleveland Clinic staví péči na principu „pacient na prvním místě“ (patient first) a tomuto principu podřizuje všechny aspekty řízení. Péče akcentuje empatický vztah mezi pečujícími profesionály a pacien​tem a zaměřuje se na prožívání pacienta (patient experience). Cleveland Clinic provozuje v USA kromě velké centrální nemocnice v Clevelandu dalších 10 regionálních nemocnic a 19 rodinných center. V zahraničí působí Cleveland Clinic v Kanadě v Torontu a ve Spojených arabských emirátech v Abu Dhabi. Zařízení zaměstnává přes padesát tisíc zdravotníků a v roce 2017 realizovalo 7,6 milionu ošetření. Společnost je vlastněná a provozovaná nadací Cleveland Clinic Foundation.